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[null,"競技会用健康申告書 (様式３）"]
[]
[null,"大 会 名",null,null,"令和７年度（第３４回）長崎県高等学校新人体育大会",{"$nulls":6},"大会期間",null,"令和７年１０月１１日（土） ～１３日（月）"]
[null,"氏  　名",{"$nulls":7},"生年月日／年齢",null,"　　　　　  　　年　　　　月　　　　日 生　（　　　　　歳）"]
[null,"所属 (学校名等)",{"$nulls":7},"学年　　　年",null,"階級"]
[]
[null,"１．直近２年間のことについて当てはまるものに○印をつけ、\"あり”の場合 は詳しく記入してください。"]
[null,"① 外傷歴"]
[null,"なし　　・　　あり",{"$nulls":3}," 　頭部外傷（強い打撃や衝撃をうけた）　時期〔 30日未満 ／ 30日以上前 ～ 1年未満 ／ 1年以上前 〕"]
[{"$nulls":5}," 　骨折･脱臼 〔 部位：　　　   　　               ／ 時期：                         ／ 手術： あり・なし 〕"]
[{"$nulls":5}," 　靱帯損傷  〔 部位：　　　   　　               ／ 時期：                         ／ 手術： あり・なし 〕"]
[{"$nulls":5}," 　筋挫傷 (肉離れ) ・ 突き指 ・ 腰痛 ・ 関節炎 〔 部位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕"]
[{"$nulls":5}," 　その他外傷〔 部位：　　　   　　               ／ 時期：                         ／ 手術： あり・なし 〕"]
[null,"② 他の病歴（病院受診・手術・投薬を必要としたもの）"]
[null,"なし　　・　　あり",{"$nulls":3}," 　病名〔　　　　　　　　      　　　　　　　　〕　／ 時期〔　　　　　　　      　　　　　　〕　　　　　"]
[{"$nulls":5},"   　入院： あり・なし  ／  手術： あり・なし  ／  現在の投薬： あり・なし"]
[{"$nulls":5}," 　病名〔　　　　　　　　      　　　　　　　　〕　／ 時期〔　　　　　　　      　　　　　　〕　　　　　"]
[{"$nulls":5},"   　入院： あり・なし  ／  手術： あり・なし  ／  現在の投薬： あり・なし"]
[null,"③ 上記1) 2)のいずれかでも \"あり”の場合、今大会出場にあたっての医師の許可"]
[null,"なし　　・　　あり"]
[null,"④ TUE（治療使用特例）申請が必要な薬物申請"]
[null,"なし　　・　　あり",{"$nulls":3},"　申請〔　済み　・　未　〕"]
[null,"⑤ 競技（出場）停止の有無"]
[null,"なし　　・　　あり",{"$nulls":3},"　いつから〔 令和　　　 年　　　 月　　　 日 〕 ／ 停止期間〔  　　　日間 〕 ／ 停止解除許可〔  あり ・ なし 〕"]
[null,"２．現在の体の状態について教えてください。"]
[null,"① ソフトコンタクトレンズ装着の有無"]
[null,"なし　　・　　あり"]
[null,"② 歯列矯正の有無（※ 矯正器に適合するマウスピースと診断書が必要）"]
[null,"なし　　・　　あり",{"$nulls":3},"　部位〔　上　・　下　・　上下とも　〕　"]
[null,"③ 今大会に向けての減量"]
[null,"なし　　・　　あり",{"$nulls":3},"　全体で〔　　　　　kg〕 ／ 1カ月で〔　　　　　kg〕 ／ 直近1週間で〔　　　　　kg〕"]
[null,"④ 下記のような体調不良があれば、下の表に○印をつけ申告して下さい（※ 全員／競技日記載）"]
[]
[null,"　頭痛・頭重感",{"$nulls":3},"　立ちくらみ・めまい",{"$nulls":3},"　耳の症状",{"$nulls":3},"　目の症状"]
[]
[null,"　胸の痛み・しめつけ",{"$nulls":3},"　胸のドキドキ・息苦しさ",{"$nulls":3},"　かぜ症状",{"$nulls":3},"　胃腸症状"]
[]
[null,"　排尿異常",{"$nulls":3},"　手足の痛みや腫れ",{"$nulls":3},"　手足の動かしづらさ",{"$nulls":3},"　しびれ・けいれん"]
[]
[null,"　食欲低下",{"$nulls":3},"　だるさ・疲労感",{"$nulls":3},"　気分の不調",{"$nulls":3},"　その他の不調"]
[]
[]
[{"$nulls":13},"【競技会健診確認欄】"]
[{"$nulls":6},"／","／","／","／","／","／",null,"日付","指導者署名",null,null,"医事委員㊞"]
[null,"上記体調不良があれば ○印をつける →",{"$nulls":11},"／"]
[null," ※ 以下、女子のみ",{"$nulls":11},"／"]
[null,"妊娠または妊娠の可能性がある",{"$nulls":11},"／"]
[null,"月経中（何日目か記載）",{"$nulls":11},"／"]
[null,"月経に伴う症状",{"$nulls":11},"／"]
[null,"乳房の症状・変形・欠損",{"$nulls":11},"／"]
[null," 選手の状態を確認し、上記の項目に偽りのないことを認めます。"]
[null," スポーツエントリーズチェック　　　令和７年　１０月　 １１日      指導者署名：　 　　　　　　　　　　  　／ 医事委員㊞　　　　　　"]
[null,"【18歳未満の場合】上記の項目に偽りのないことを確認し本競技会に出場することを、親権者または法定代理人として承諾します。"]
[null," 競技会出場の承諾　　　　　　　　　　　  年　　  月 　　 日      親権者または法定代理人署名 (自署)：　　　　　　　　　　　　　　　　"]